プレミアサポート利用申し込み

お申込みにあたって

お申込みにあたっては、下記の（１）～（２）をご確認ください。
ご確認いただいた方はページ下部の「同意する」にチェックいただき、「次へ」ボタンを押してください。

1. プレミアサポート利用規約
2. 個人情報の取扱について

上記「（１）プレミアサポート利用規約」および「（２）個人情報の取扱について」の内容についてご確認のうえ、ご同意いただける場合は、「同意する」をチェックいただき「次へ」ボタンを押してください。

上記内容について同意いただけない場合は、お申込みを受け付けできません。

お申込者確認

1. プレミアサポート利用申込みについてプレミアサポート対象保険の被保険者（患者本人）の同意がある。
   ※プレミアサポート利用規約第2条第3項に該当する場合を除く
2. お申込者はプレミアサポート対象保険の被保険者（患者）本人もしくは家族（配偶者または二親等以内の親族）である。

上記内容に該当しない場合は、お申込みを受け付けできません。該当する方は次へお進みください。